Indsatsen i forhold den psykisk syge mand, der i februar dræbte den 46-årige pædagog Judy Meiniche Simonsen med talrige knivstik ved Hald Sø ved Viborg, var langt fra optimal.
Det konkluderer den eksterne kommission, som Region Midtjyllands direktion efter drabet nedsatte som supplement til regionens egen tidligere undersøgelse.
Rapporten rejser ifølge direktør i Region Midtjylland Anne Jastrup en "gedigen kritik" af sagsbehandlingen af den 39-årige beboer på bostedet Blåkærgård for psykisk syge og misbrugere.
- Men vi har selv bedt om undersøgelsen, fordi vi har ønsket et lære mest muligt af den tragiske hændelse, siger hun på et pressemøde i Viborg, hvor undersøgelsen fremlægges.
Blandt andet blev behandlingsansvaret ikke varetaget tilfredsstillende. Det var utydeligt, hvordan det var organiseret, og Sundhedsstyrelsens retningslinjer for retspsykiatriske patienter, som den 39-årige mand var, er ikke fulgt i tilstrækkeligt omfang.
Der var i en periode lægemangel fra 2009-10 til starten af 2012. Det betød også brug af lægekonsulenter, der ikke var fastansatte i psykiatrien og den behandlingsansvarlige overlæge var kun en dag om ugen i psykiatrien hver uge.
Rapporten slår dog også fast, at der ikke er fundet konkrete fejl eller handlinger, der i sig selv har ført til, at drabet fandt sted.
Ifølge Anne Jastrup vil ingen da heller blive stillet ansættelsesmæssigt til ansvar.
Judy Meiniche Simonsen blev dræbt med mere end 18 knivstik og forsøgt voldtaget af den 39-årige mand, da de var på en skovtur.
Manden har tilstået drab, men retssagen er endnu ikke gennemført. En mentalerklæring har fastslået, at han er sindssyg. Den er sendt videre til Retslægerådet, der skal anbefale en passende strafform.
/ritzau/