10-20 dør om året efter overdosis af stærk gigtmedicin

Hver mandag skulle 89-årige Ulla Birthe Frank Pedersen have seks piller med medicinen Methotrexat, også kaldet MTX.

Men på grund af en fejl i en medicinliste doserede en hjemmesygeplejerske i stedet seks piller om dagen. Altså syv gange så meget, som kvinden skulle have.

Ulla Pedersen blev kort efter indlagt på hospitalet, og hun døde af knoglemarvs- og organsvigt, som kan ses ved overdosis af det højpotente præparat.

Medicinen bruges i lav dosis til behandling af gigt og hudsygdommen psoriasis, mens det i høje doser kan bruges til behandling af visse kræfttyper.

Der er tale om et farligt stof, forklarer overlæge Christian Wamberg onsdag i Retten på Frederiksberg.

- Vi har 10-20 dødsfald om året på baggrund af det. Det er et superfarligt præparat, som man skal bruge med omtanke, siger han.

Christian Wamberg er specialist i intensiv medicin og anæstesi, og han arbejder til daglig på Bispebjerg Hospitals intensivafdeling.

Her tager hospitalet til tider imod patienter, der har symptomer, som passer med en overdosis MTX, og nogle gange kan de måle præparatet i patientens blod.

Andre gange får personalet på hospitalet at vide, at patienten har fået MTX, der er doseret eller ordineret forkert, ligesom det var tilfældet med Ulla Pedersen.

En i dag 55-årig kvinde havde i november 2017 arbejdet som hjemmesygeplejerske i 12-13 år. Den 6. november var hun hos Ulla Pedersen og skulle fordele pillerne i en æske.

Både anklager og forsvarer har under sagen været enige om, at den medicinliste, som sygeplejersken skulle tjekke, inden hun fordelte tabletterne, var udfyldt forkert.

- Det ene sted står der ugentligt. Et andet sted står der dagligt, siger anklager Stine Hagstrup i retten.

Det er netop ved at tage fejl af, om den højpotente medicin skal indtages dagligt eller ugentligt, at der sker mange overdoser, fortæller overlægen.

- Det er den hyppige forveksling. Alle lægemidler er potentielt farlige. Nogle mere end andre, og det her er et af de værste, siger Christian Wamberg i Retten på Frederiksberg.

Her er sygeplejersken anklaget for at have overtrådt autorisationsloven samt for uagtsomt at have forvoldt den 89-årige kvindes død. Det bør ifølge anklageren straffes med en bøde på 13.000 kroner.

Forsvarer Thomas Hess-Petersen mener derimod, at hun bør frifindes. Han fremhæver blandt andet, at der er sket en række fejl, som førte til, at medicinlisten var forkert udfyldt.

- Jeg vil bede retten lægge mærke til, at der begås mange fejl faktisk i denne her sag. Af mange personer. Det kan undre, at det kun er min klient, der er på anklagebænken, siger han.

Styrelsen for Patientsikkerhed iværksatte i fjor en kampagne, der skulle gøre sundhedspersoner opmærksomme på syv stoffer, der kan være farlige, fordi de er sværere at håndtere korrekt.

MTX er et af dem.

På styrelsens hjemmeside fremgår det, at den typiske medicinfejl med MTX er, at der bliver givet en daglig dosis i stedet for en gang ugentligt.

Der ventes dom i sagen onsdag den 7. oktober.