Drabssag på Nykøbing F. Sygehus fik styrelse til at besøge mistænkt sygeplejerskes afdelinger.
Et ophold på sygehuset i Nykøbing Falster har i de seneste år været forbundet med en vis fare.
Det fastslår Styrelsen for Patientsikkerhed efter at have gransket tre afdelinger, hvor en drabsdømt sygeplejerske har haft sin daglige gang.
I en ny tilsynsrapport påpeger styrelsen, at risikoen ved at lade sig indlægge langt fra har begrænset sig til de lidelser, den dømte har påført sine patienter.
Eksempelvis har der været alt for lidt styring med den medicin, som læger har tilladt sygeplejersker at give gennem såkaldte rammedelegationer. Det fortæller Anette Lykke Petri, enhedschef og overlæge i Styrelsen for Patientsikkerhed.
- Reglerne for rammedelegation er særligt vigtige, hvis man skal vente længe på en læge. På sygehuset i Nykøbing Falster så vi, at patienterne måtte vente op til et døgn, før en læge havde tid til dem, siger enhedschefen.
- I den tid vil sygeplejerskerne have mulighed for flere gange at give patienten stærk smertestillende medicin. Medicinen kan kamuflere patientens egentlige sygdom, således at en blindtarm eller en graviditet uden for livmoderen kan nå at briste, inden en læge tilser patienten.
Det kom under retssagen frem, at en læge måtte erkende, at hun i en patients journal havde forbyttet to præparater.
- Nogle gange kan det være en ubetydelig fejl, andre gange en fatal fejl. Vi er bekymrede, både fordi nogle af fejlene er alvorlige - og fordi den slags fejl viser en dårlig kultur, hvor patienternes sikkerhed ikke bliver taget alvorligt, siger Anette Lykke Petri.
Det var i marts 2016, styrelsen inspicerede de tre afdelinger, hvor sygeplejersken Christina Hansen i årene 2012-2015 ifølge byrettens dom dræbte tre patienter og forsøgte at tage livet af en fjerde. Dommen er anket til landsretten.
Det var også alt for let for ansatte at stjæle og misbruge medicin, fordi der skete hyppige og uregistrerede udlån af medicin mellem afdelingerne, lyder kritikken.
Hertil kom, at der på sygehuset ikke var klare retningslinjer for, hvordan ansatte skulle agere, hvis de mistænkte en kollega for at skade patienter. Netop sådanne retningslinjer kunne muligvis have bremset Christina Hansen langt tidligere.
Flere kolleger har fortalt, at de ganske længe - en af dem siden 2012 - havde mistænkt den tiltalte for at overmedicinere patienter, inden hun blev anholdt.
Trods kritikken afviser Region Sjælland at have svigtet sine patienter.
Ikke desto mindre har man nu valgt at ændre en række arbejdsgange på alle regionens sygehuse.