Ressourcemangel slog vores mor ihjel

LOLLAND: Natten efter den 14. april 2021 står mejslet i hukommelsen hos Cille, som den værste i hendes liv. Klokken 1 bliver hun ringet op af Lolland Kommunes hjemmepleje. Hendes 80-årige mor er fundet livløs i hendes bolig, og hun bør komme med det samme. Med alt for stor fart er hun der på fem minutter – og ser en Social og Sundhedsassistent, der står med en telefon i hånden, men ikke – som ventet – giver hjertemassage. Der gør politiet til gengæld, da de ankommer.

Men det er for sent. Søstrene Cille og Emma er blevet forældreløse i en sag, som de mener kunne have været gået helt anderledes.

De mener, at sagen kan betragtes som noget nær uagtsomt manddrab – eller i hvert tilfælde "sjusk med dosering af lægemidler med døden til følge. Den skyldige ser de som Lolland Kommune, der ikke har stillet den nødvendige professionalisme til rådighed.

I dagene forinden var deres kræftsyge mor blevet ordineret morfin af hendes læge for at begrænse de smerter, som hun led af i forbindelse med kræftsygdommen, der havde angrebet hendes svælg og kæbeparti. Trods sygdommen, var udsigterne efter operation positive. Hun stod foran en tid med et bedre helbred. I timerne før dødsfaldet var hun blevet sat i gang med immunterapi, som lægerne på Rigshospitalet anså for meget lovende. Hun var i god form, og kræften var af en type, som terapien godt kunne angribe.

Men selv om hun var på Rigshospitalet om formiddagen den dag, skal dødsårsagen findes lokalt på Lolland. I Lolland Kommune, hvor hjemmeplejen mangler ressourcer og reglerne derfor ikke bliver overholdt.

Emma forklarer

- Ulykken bunder i, at Lolland Kommune ikke har overholdt lægens ordination. vores mor måtte få smertestillende medicin op til 6 gange i døgnet ved at bruge sit nødkald. Det var meget vigtigt, at hun ikke fik for meget medicin, også fordi morfin og Lyrica, som betegnes risikolægemidler, kan blive farligt kombineret i for store doser og forsage åndedræts-svigt, hvilket netop er det, som vores mor med stor sandsynlighed er død af, siger den sygeplejerske-uddannede datter, der, ligesom sin søster, flere gange under interviewet er ved at bryde i gråd. Især fordi søstrene sammen tidligere har passet deres kræftsyge far til det sidste – og havde lovet deres mor at passe lige så godt på hende.

- Hun havde det så godt, at hun kunne passe både hus og have – og køre bil. Vi besøgte hende hver dag og holdt nøje øje med, at alt var, som det skulle være, siger Cille, der dog få dage inden dødsfaldet begyndte at blive bekymret over hjemmeplejens dispositioner.

- De mente, at det var bedre for vores mor at hun fik medicinen fast flere gange om dagen - 5 milligram hver gang. så skulle hun ikke vente på, at de kom, når hun havde nødkald. Samtidig fik hun en forøget dosis af Lyrika. Men det var jo netop ikke det, som lægen havde ordineret. Han havde ordineret at dosere medicinen løbende i forhold til det aktuelle smerte-niveau, siger Emma, der påpeger at Lolland Kommune simpelthen ikke har haft ressourcer til at sende en faglig kompetent medarbejder flere gange i døgnet, som lægen havde krævet.

I stedet sendte kommunen en uge før dødsfaldet hele otte gange en person, der var elev på Social og Sundheds-assistentuddannelsen. Styrelsen for Patientklager har siden klart fastslået, at en elev betragtes som ufaglært personale, ikke har kompetence til at administrere så stærk – og potentielt livsfarlig flydende medicin, der gives som indgift i en indopereret sonde direkte i mavesækken. Eleven havde dog lært at kigge på IT-systemet, der løbende skal opdateres med anbefalede doser. Og netop samme eftermiddag var dosen ændret fra 5 milligram eftermiddag og aften til det halve. Rigshospitalets læger mente nemlig, at de fem milligram var alt for meget, hvilket de to søstre var meget enige i.

- Jeg syntes, at det var meget vigtigt, så jeg mindede social og sundhedsassistenten, der var på aftenvagten, om at kigge i systemet og give den halve dosis, da jeg ringede klokken 20.25 den dag, siger Cille, der til sin rædsel nu kan se i dokumentationen, at hendes mor havde fået forkert dosis to gange – formentlig en medvirkende årsag til dødsfaldet.

Ifølge den efterfølgende obduktion viste der sig dog ikke at være for meget morfin i kroppen. Til gengæld fandt man ud af, at lungerne viste tegn på at have været udsat for akut overfyldning af luft umiddelbart inden dødsfaldet. Og det overrasker ikke Emma.

- Det er kendt, at kombinationen af morfin og Lyrica kan være livsfarlig. Det er jo netop derfor, at medicineringen skulle tilpasses, siger Emma, der er forundret over, at personalet ikke tidligere har bemærket, at deres mor var meget påvirket af medicinen.

- Jeg kan se, at regionens medicin-rådgivning i det palliative team har været i kontakt med plejepersonalet ti dage før dødsfaldet. Sygeplejersken har åbenbart givet udtryk for, at vores mor havde "ulidelige" smerter. Derfor fik hun de høje doser konstant. Men til os forklarede hun, at hun blot havde noget kraftigt ubehag på grund af ophobning af slim om morgenen, der gik væk efter nogle timer, så der har ikke været nogen som helst grund til at give hende fuld dosis døgnet rundt, siger Cille, der to dage før dødsfaldet kunne se, at noget var helt galt.

- Min mor kunne jo næsten ikke stå på benene af svimmelhed. Så en dygtig sygeplejerske ville jo se det samme og foreslå lægen at reducere doserne, siger Cille, der i dag ikke kan lade være med at anklage sig selv for ikke at have gået hårdere til sagen.

- Havde de ikke givet hende så meget af det risikable miks af medicin, så er jeg overbevist om, at hun ville have levet længere. Både på Rigshospitalet og i det palliative team var de chokerede og overraskede over hendes pludselige død. De eneste, der ikke har udtrykt forundring, er kommunens medarbejdere, siger Cille.

Det eneste positive i situationen er, at Styrelsen for Patientklager har givet familien medhold i flere anklager. Dels mener Styrelsen, at Lolland Kommune ikke burde lade en elev få ansvaret for medicineringen, hvilket er sket hele otte gange i den sidste uge. Det anerkendes desuden, at den 80-årige dame med stor sandsynlighed er død som følge af, at man har givet forkert medicin, idet lungerne viste tegn på overfyldning, hvilket sker, når man ikke kan få luft – en akut bivirkning af de to typer af medicin samlet.

Søstrene er nu i dialog med advokat Patienterstatningen. Lolland Kommune har de opgivet at samarbejde med i sagen, for de har hverken fået medhold i anmodningen om aktindsigt, så alle informationer har de måttet finde ad andre kanaler. De oplever heller ikke, at kommunen har svaret på alle deres spørgsmål.

Især nager et enkelt spørgsmål stadig: For hvorfor kontaktede hjemmeplejen ikke søstrene på dagen for dødsfaldet, når de tilsyneladende godt kunne se, at noget var galt med patienten.

- Jeg kan i rapporterne se, at de i forbindelse med besøg klokken 22.30, bestiller et ekstra besøg til midnatstid. Det har de aldrig gjort før, så det må være fordi, at noget var bekymrende. Hvorfor i alverden ringede de så ikke til os, når vi har bedt dem om hellere at ringe en gang for meget end en gang for lidt, sukker Cille, der sammen med Emma, sammentæller hele fem fejl, som tilsammen medførte deres mors død: Den permanente overdosering af farlig medicin, mangel på observation af patienten i forhold til medicinen, manglende professionelt personale, manglende kontakt til de pårørende ved akut forværring – samt formentlig også det manglende forsøg på hurtig genoplivning.

At deres mor – helt enkelt – er død af kræftsygdommen, afviser Emma.

- Jeg har arbejdet som sygeplejerske i ca. 40 år, også med kræftpatienter. De dør ved, at de stille og roligt bliver svagere. Ikke ved, at de pludselig falder om. Få dage forinden var vores mor på forårsrengøring i haven, hun handlede hos købmanden og lavede mad TIL gæster. På Rigshospitalet var hendes tilstand så god, at de gav hende en score på ti gange det minimale for at få bevilget immunterapi. Så høj en score får man kun, hvis man virkelig har godt styr på kræften og er i særdeles god form. Hun ville så gerne have levet længere – det sagde hun hver gang vi talte om sygdommen. Derfor er det forfærdeligt, hvis sådan en sag ikke får andre konsekvenser end kritik til Lolland Kommune, for søstrene har fra Styrelsen for Patientsikkerhed fået den besked, at man ikke har krav på at få at vide, hvilke administrative konsekvenser en sag dom denne får.

- Derfor er det på alle måder nødvendigt at få historier som denne frem, for man skal kunne have fuld tillid til dem, som man lukker ind, når man er afhængig af hjælp fra andre. Og så ønsker vi for alt i Verden at andre familier ikke skal gennemgå det samme som os, siger Emma.

Navnene i historien er opdigtet, da søstrene – som borgere i et lille samfund – ikke ønsker at blive genkendt.

I denne historie er det vigtigt at understrege, at redaktionen ikke har haft mulighed for at efterprøve alle fakta, og der således er tale om et interview om en oplevet hændelse.

Andre parter kan have en anden oplevelse.

Lolland Kommune har fået forelagt artiklen, og havde i første omgang oplyst, at man ikke udtaler sig i sager som denne.

Alligevel modtog redaktionen få minutter før trykstart på denne avis denne kommentar fra Ældre og Sundhedschef Søren Wollesen (forkortet)

"Den klage, der er blevet behandlet og truffet afgørelse om, indeholdt en halv snes klagepunkter, hvor klager har fået medhold i to, mens resten af klagen er blevet afvist. De to punkter, der blev givet kritik omkring, handlede dels om, at en borger har fået ændret ordination på dosis i et præparat, borgeren fik i forvejen. Idet ændringen endnu ikke fremgik af det fælles IT-system, da medicinen skulle gives, fik borgeren samme dosis som hidtil.

Medarbejder skal følge gældende ordination, indtil andet fremgår i ovennævnte system, eller der foreligger dokumentation på en mundtlig ordination/ændring via en læge. Det andet kritikpunkt handler om, at det var en social- og sundhedsassistentelev, der gav borgeren medicin, hvilket en social- og sundhedsassistentelev gerne må og kan, efter instruktion og vejledning.

Kritikken går på, at det ikke tydeligt fremgik af Ældre & Sundheds retningslinjer for overdragelse af opgaver og ansvar, at social- og sundhedsassistentelever gerne må påtage sig opgaven."

Pressenævnet har i foråret 2023 udtalt kritik af ovenstående artikel. Læs mere HER.