Ingen kan gøres personligt ansvarlig for drabet på den 46-årige pædagog Judy Meiniche Simonsen fra bostedet Blåkærgård, som blev dræbt af en beboer under en udflugt i sidste måned. Men flere ting kunne være gjort bedre.
Sådan lyder konklusionen i Region Midtjyllands egen undersøgelse af forløbet omkring drabet.
Undersøgelsen har afsløret hele ni områder, hvor arbejdsgangene og kontrolsystemerne på Blåkærgård ved Viborg ikke har været hensigtsmæssige, og hvor der nu skal strammes op.
Samtidig bliver der iværksat en ekstern undersøgelse af forløbet.
- Det, vi kan sige, er, at vi har fulgt de procedurer, der har været, siger Charlotte Rosenkrantz Josefsen, socialchef i Region Midtjylland, der dog samtidig erkender, at der er plads til forbedringer.
Derfor er der nu udpeget 28 initiativer, der skal forbedre forretningsgangene og øge sikkerheden for personalet. Det omfatter blandt andet systematisk risikovurdering af beboerne og kontrol af alarmer.
Judy Meiniche Simonsen blev slået ihjel 7. februar, da hun var på skovtur med en beboer fra bostedet. Han sidder nu fængslet for drabet, og regionen erkender, at det ikke kan afvises, at der er foretaget fejlskøn af mandens farlighed og sygdom.
- Fremover vil beboerne på Blåkærgård blive risikovurderet tre gange i døgnet ud fra et standardiseret observationsskema, som går på, om de virker forvirrede, irritable eller truende, fortæller Charlotte Rosenkrantz Josefsen.
- Ud fra det giver vi beboerne point, som vil være afgørende for, hvad man som ansat må med dem, eksempelvis at tage alene på køretur med én af dem, som Judy gjorde.
Beboerne skal score nul point i det nye skema, før det er muligt. Får de over to point, kører man ikke af sted med beboeren.
- Vi kan ikke garantere, at en så tragisk hændelse ikke vil ske igen, men vi kan mindske risikoen, siger direktør i Region Midtjylland, Anne Jastrup.
Den eksterne kommission, der nu skal nu undersøge hændelsesforløbet omkring drabet, skal ledes af professor ved Århus Universitet Jørgen Albeck og fremlægge rapport umiddelbart efter sommerferien.
/ritzau/