MARKANT KRITIK AF PLEJECENTER: CENTERCHEF ERKENDER FEJL

- Det her er ikke godt nok. Det skal vi gøre bedre.

Sådan siger centerchefen for Ældre og Omsorg i Guldborgsund Kommune, Ida Byrge Sørensen, efter Plejecenter Doktorparken i Sakskøbing fik et påbud af Styrelsen for Patientsikkerhed.

Styrelsen konkluderer nemlig blandt andet i påbuddet, at "fejl og mangler i medicinhåndtering generelt rummer en alvorlig fare for patientsikkerheden."

Her erkender Ida Byrge Sørensen, at Plejecenter Doktorparken ikke har gjort det godt nok. Men hvis der er sket fejl én gang, kan det gentage sig.

- Der kan opstå fejl igen. Beklageligvis. Men sådan er det. Vi kan aldrig være 100 procent fejlfrie i vores arbejde.

Styrelsen for Patientsikkerhed påbød 13. januar Plejecenter Doktorparken, at der skulle komme bedre styr på plejecentrets medicinhåndtering, sygeplejefaglige vurderinger og journalføring.

Samlet vurderede styrelsen nemlig, at "fejlene og manglerne udgjorde større problemer af betydning for patientsikkerheden."

Et af de steder, hvor Plejecenter Doktorparken skal blive bedre, er i sin dokumentation af ikke-dispenserbar medicin.

Det er medicin, som personalet kan give efter behov, eller medicin, der ikke kan doseres i for eksempel pilleæsker eller poser.

Insulin, plastre med smertestillende medicin, flydende Alzheimers-medicin og hormonsalve mod hudlidelse er nogle af de eksempler, som Styrelsen for Patientsikkerhed kommer med.

Personalet på Doktorparken havde ikke dokumenteret tilstrækkeligt, hvem der havde givet denne medicin, hvad der var givet, og hvornår det var givet.

Hvis dokumentationen ikke er i orden, kan der ifølge Styrelsen for Patientsikkerhed "opstå tvivl om den givne medicin og effekten hos patienten."

Derudover øger det også risikoen for, at "patienten ikke modtager behandlingen eller modtager forkert behandling."

Centerchef Ida Byrge Sørensen forklarer til Folketidende, at Guldborgsund Kommune har mange indsatser, der skal sikre, at dokumentationen er i orden.

Der er blandt andet læringsvideoer, så personalet kan se, hvad de skal gøre for at dokumentere, at medicinen er givet, og en håndbog i dokumentation og medicininstrukser.

Men det vigtigste for Ida Byrge Sørensen er den løbende dialog mellem medarbejderne.

Det er både dialogen mellem afdelingslederen og personalet, men der er også bestemte medarbejdere, som har en særlig funktion. De følger en gruppe borgerne på plejecentret lidt tættere og har derfor et større kendskab til deres situation.

- Den funktion skal understøtte den dokumentation og opfølgning i forhold til den enkelte borger, siger Ida Byrge Sørensen.

Har I gjort noget konkret for, at dokumentationen på Plejecenter Doktorparken bliver bedre, altså så tiltagene træder mere i kraft?

- Det gør vi faktisk altid, når vi får tilsyn og tilsynsrapporter. Det er sådan set både fra Styrelsen for Patientsikkerhed, men også når vi får de interne tilsyn.

- Der bliver lavet handleplaner, hvor man sidder sammen og siger, "hvad var det, der blev sagt på tilsynet? Hvad er det for nogle fund og kommentarer, som tilsynet har haft?", forklarer Ida Byrge Sørensen.

Handleplanerne bliver lavet i et samarbejde med ledelsen på plejecentrene og kvalitetsmedarbejdere i kommunen, der kommer ud på plejecentrene, og sammen finder de ud af, hvordan der bliver rettet op på problemerne.

Hvis plejecentret kan vise, at der er blevet rettet op, ophæver Styrelsen for Patientsikkerhed sit påbud ved næste tilsyn.

Har I behov for nye tiltag for at sikre, at det ikke gentager sig?

- Det skal dokumenteres. Og vi gør alt, hvad vi kan, for at lave forskellige typer af tiltag, og det er heller ikke sådan, at vi bare siger, "nu laver vi de her tiltag, og så tænker vi aldrig mere over, om det er gode nok tiltag."

- Vi er løbende i dialog både med vores kvalitetsmedarbejdere, som sidder og er meget nede i detaljerne, med Styrelsen for Patientsikkerhed både under og efter tilsynene og BDO, som også laver tilsyn.

- Vi angriber problematikken fra mange forskellige vinkler, hvilket, jeg også tror, er nødvendigt, siger Ida Byrge Sørensen.

Men ikke nogen generelle ændringer eller tiltag på baggrund af påbuddet?

- Altså ikke nu, nej, lige nu synes jeg, at vi har rigtig mange tiltag i gang.

- Selvfølgelig er der hele tiden behov for at kigge efter, hvor langt er vi med vores implementering, og så synes vi måske, at vi er i mål, og så sker der noget, som gør, at vi skal på den igen. Og så gør vi det, slår Ida Byrge Sørensen fast.